Chirurgie réfractaire

 

Herbert J. Nevyas, M.D.

Anita Nevyas-Wallace, M.D.

 

Des procédures chirurgicales sont possibles aujourd'hui élininant les lunettes ou lentilles cornéennes de façon permanente ou du moins réduisant leur besoin, même chez les personnes ayant de larges erreurs réfractaires nécessitant des verres épais. La chirurgie appropriée peut modifier l'oeil le permettant de converger des rayons lumineux de façon correcte sur la rétine. Plusieurs procédures chirurgicales peuvent réduire ou corriger la myopie, l'hypermétropie, et l'astigmatisme; et il est maintenant possible de réduire l'ampleur de distortion optique d'ordre élevé comme le trèfle, le coma et l'aberration sphérique.

La chirurgie réfractaire moderne est devenue populaire aux Etats-Unis avec la kératotomie radiale (KR), qui a été importée de la Russie au début des années 1980. Dans cette intervention, des incisions faites à la partie externe de la cornée causent un applatissement de la partie centrale de la cornée, ce qui peut corriger un léger degré de myopie. La kératotomie astigmate, qui consiste d'incisions circonférentielles de la cornée, aussi est devenue populaire à l'époque. La kératotomie radicale a été remplacée par de nouvelles procédures, mais la kératotomie astigmate continue à être faite largement, spécialement avec la chirurgie de cataractes.

Lorsque la chirurge pour cataractes est pratiquée, l'erreur sphérique pré-existante peut être corrigée par le choix de la puissance de la lentille intra-oculaire. L'erreur astigmate réfractaire peut être traitée en même temps par des incisions de kératotomie astigmate appropriées, faites soit en mi-périphérie ou près de bord externe de la cornée.

Pour la plupart des erreurs réfractaires, la chirurgie au laser excimer a remplacé la kératotomie radiale et astigmate à cause de son habileté de rémédier une plus grande gamme d'erreurs réfractaires. La topographie informatisée et l'aberrométrie informatisée peuvent être utilisées en pré-op. pour déterminer la meilleure procédure et post-op. pour déterminer si une correction additionnelle serait indiquée. L'appareil diagnostique topographique le plus récent mesure l'élévation réelle de chaque portion de la cornée et donne au chirurgien un reproduction précise de la surface cornéenne. Les plus nouveaux aberromètres mesurent l'erreur réfractaire totale de l'oeil qui peut être synchronisée avec un système laser excimer pour corriger même les aberrations d'ordre élevé. Les procédures de remplacement de lentilles et introduction d'une lentille intra-oculaire pour augmenter la lentille naturelle de l'oeil aussi assumant une plus grand rôle dans la correction des erreurs réfractaires.

Les procédures chirurgicales courantes incluent:

La kératotomie photo-réfractaire (PRK): Un laser excimer est utilisé pour corriger des degrés bas à modérés de myopie, et d'astigmatisme. La couche épithéliale mince et faible est enlevée, et le tissu stromal cornéen plus rigide est ablati. La correction est assez précise, mais pas toujours entièrement prédictible. La période de convalescence varie, et l'état réfractaire final peut ne pas être connu pour plusieurs mois. Durant la procédure, la surface de la cornée est enlevée, ce qui signifie que l'oeil va être très douloureux pendant quelques jours jusqu'à temps que la cornée regénère. La vision embrouillée due à la cornée voilée est commune après cette procédure,  mais traitement avec Mitomycin-C topique au moment de la chirurgie est responsable de cela.

La kératomileusie épithéliale laser in-situ (LASEK): L'épithélium le plus externe de la cornée est traitée avec alcool dilué pour la rendre plus rigide pour augmenter ses propriétés de manipulation et est disséqué. Le laser excimer est utilisé pour changer la forme de la cornée, et la couche épithéliale est alors remplacée. Une nouvelle variation de cette procédure (EpiLASIK) utilise un instrument mécanique précis pour tasser la couche superficielle de la cornée, et avec de tels instruments nouveaux, le traitement à l'alccol n'est plus nécessaire. Cette procédure produit moins d'inconfort post-opératoire que LASEK ou PRK.

La kératomileusie in-situ au laser (LASIK): Le rabat externe du stroma cornéen est fait avec le microkératome et une ablation sous-jacente précise est faite avec le laser excimer. Comme dans les procédures ci-haut, chaque pulsation du laser enlève seulement 0.25 microns de tissu (1/100,000 de pouce). Les techniques LASIK peuvent être utilisées pour corriger l'astigmatisme et l'hypermétropie aussi bien que la myopie. Les résultats sont presque toujours prédictibles, il n'y a pas de douleur ou d'inconfort post-opératoire. L'intervention est préférée par les ophtalmologistes à travers le monde qui ont l'expérience suffisante et accès à l'appareillage nécessaire. La disponibilité de Mitocin-C et d'EpiLASEK a mené à l'utilisation augmentée de PRK, mais LASIK est encore la procédure la plus communément utilisée comme chirurgie réfractaire.

Remplacement de la lentille: Pour des gens qui sont sévèrement hypermétropiques ou myopiques, une approche alternative est le remplacement de leur lentille naturelle avec une lentille artificielle qui est de puissance plus appropriée. Il s'agit de la même procédure que pour la chirurgie pour cataractes, une chirurgie qui a été perfectionnée au long des années. Chez les patients qui commencent à développer une cataracte, ou qui font parti du groupe plus âgé susceptibles aux cataractes, cette approche est logique. Chez les personnes présentant des erreurs réfractaires très élevées, c'est souvent le seul choix. Des lentilles nouvelles qui permettent la vision à distance ou proche sont maintenant introduites. Des lentilles diffractives quie créent une image à distance et proche simultanément sur la rétine ont été utilisées depuis plusieurs années, mais ces lentilles ont le désavantage de diminuer la sensibilité de contraste et de causer de l'éblouissement la nuit.

Une nouvelle lentill est la lentille accomodante intra-oculaire. La FDA a approuvé qu'une variété, les Crystalens, fabriquées par Eyeoptics Inc. La lentille utilise le muscle naturel de convergence (muscle ciliaire) de l'oeil pour lui permettre une convergence continuelle de loin au proche en produisant un mouvement vers l'avant de la lentille implantée avec effort accomodant. Cette lentille habituellement permet une convergence adéquate pour la vision pour lire. Toutefois, près de 10% des patients ne peuvent pas fixer adéquatement pour lire et ont besoin de lunettes pour lire. Ces patients obtiennent quand même une bonne vision intermédiaire sans correction.

Implant de lentille intra-oculaire Phakic: Une lentille spéciale est placée soit en avant ou derrière l'iris puisqu'elle puisse fonctionner avec la lentille naturelle de l'oeil pour plier les rayons lumineux de façon plus appropriée. Chez les patients plus jeunes, cette procédure conserve l'habileté de fixer avec la lentille naturelle. Quelques problèmes, comme la formation de cataractes, ont été rapportés, mais les formes les plus raffinées de cette procédure promettent. La FDA a approuvé deux de telles lentilles: Advances Medical Optics's Verisyse/Artisan, qui s'attache au devant de l'iris; et Staar Surgical Company's Visian ICL., une lentille de la chambre postérieur parfois décrite comme une lentille de contact intra-oculaire.

 

Bénéfices vs. Risques

Les gens qui songent à la chirurgie réfractaire devraient discuter des bénéfices et des risques potentiels avec un ophtalmologiste qui est reconnu par les communités médicales et optométriques. Comme pour toute chirurgie, des complications sont possibles. L'éblouissement autour des lumières la nuit n'est pas rare, surtout chez les personnes plus jeunes qui ont des grandes pupilles. La sous-correction ou sur-correction peut nécessiter une deuxième procédure de "rehaussement." Parfois des lunettes peuvent être nécessaires même après la chirurgie; et dans rares cas, l'irrégularité cornéenne peut même nécessiter l'emploi continue de lentilles cornéennes. La chirurgie LASK est utilisée pour raffiner les résultats de procédures chirurgicales portant sur les lentilles.

Initialement, malgré que la procédure semblait promettre, beaucoup de chirurgiens oculaires avertissaient qu'il n'y avait pas de données à long terme que la procédure était sans danger et un indice d'amélioration permanente de la vision. Plusieurs autorités aussi s'objectaient à l'idée d'intervenir sur des yeux sains quand l'usage de lunettes ou lentilles cornéennes pouvaient les aider à voir correctement.

Avec LASIK, les complications suite à l'incision du rabat cornéen peut causer une irrégularité de la cornée. Parfois des rides apparaissent sur la calotte, nécessitant son soulèvement et renflouement; et parfois du tissu épithélial cornéen s'accumule en dessous et doit être enlevé. L'ablation au laser excimer elle-même peut être décentrée, ce qui peut réduire la vision, produire des aurioles autour des lumières, et l'astigmatisme. Des lasers plus récents 'scanning-spot' ont largement remplacé les lasers plus anciens 'broad-beam', ce qui permet une plus grande précision du traitement et correction de distortions optiques d'ordre plus élevée.

La chirurgie de remplacement de lentilles aussi comporte la possibilité de complications qui peuvent survenir avec la chirurgie pour cataractes, comme l'infection, l'hémorragie, et décollement de la rétine. Celles-ci sont rare de nos jours, et, tandis que dans le passé la chirurgie de remplacement de lentilles causait au patient la perte de voir clair de près, les plus nouvelles lentilles le permettent. Deux avantages de la chirurgie de remplacement de lentilles sont que ces patients ne développeront pas de changements réfractifs dans la lentille et ne feront jamais de cataractes. Avec les implants de lentiles Phakiques, il existe la rare possibilité d'infection et aussi la production d'une cataracte qui va éventuellement nécessité une chirurgie de cataracte.

La satisfaction avec la chirurgie moderne réfractaire est très grande, et les complications sont rares. La plupart des patients ont un bon pronostic, bénéficiant d'un monde nouveau libre de dépendance sur des lunettes ou des verres de contact. Toutefois, malgré que le taux de complicaiton est bas, le risque impliqué ne justifie peut-être pas la chirurgie si la vision adéquate et le confort sont réalisés avec les lunettes ou les lentilles. Les gens qui veulent explorer la possibilité de chirurgie réfractaire doivent consulter un ophtalmologue qualifié qui a la formation et l'expérience avec les procédures disponibles.

Au sujet des auteurs

Les auteurs sont ophtalmologues spécialisés dans la chirurgie réfractaire. Le docteur Herbert Nevyas est ancien professeur clinique d'ophtalmologie au Medical College of Pennsylvania. Leur bureau principal et centre de chirurgie ambulatoire est situé dans la région de Philadelphie à Two Bala Plaza, Bala Cynwyd, PA 19004. Téléphone: (610) 668-2777.

Pour renseignements additionnels

Be wary of the Lasik Vision Institute

Cet article a été révisé le 23 août, 2005. Traduction mise à jour le 16 mars, 2010

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