Rémission spontanée et effet placebo

 

Stephen Barrett, M.D.

 

Quand quelqu'un se sent bien après avoir pris un médicament ou un traitement, il est naturel de conclure que le traitement en est la cause. Pourtant, il faut se méfier. La plupart des malaises sont de durée limitée. Et, même lors de maladies pour lesquelles aucun traitement n'est possible on peut noter des variations sporadiques. Ces variations sont suffisantes pour permettre aux charlatans de prétendre que leurs traitements ont un effet. Les charlatans exploitent également le soulagement temporaire des symptômes que produit l'effet placebo. Par ailleurs, plusieurs produits et techniques de traitement ont un effet physique ou psychologique. Cet effet est interprété faussement, par les consommateurs, comme étant un signe de guérison de leur malaise. Ces tchniques du "Dr Bienêtre" incluent des herbes médicinales pharmocologiquement actives, des formules charlatanesques additionnées de médicaments sur prescription, des irrigations du colon (aimées par certaines personnes), des exercices, et de la méditation. L'éxpérimentation scientifique est presque toujours nécessaire pour établir qu'elles sont les méthodes thérapeutiques vraiment efficaces. Alors il est très important pour les consommateurs de comprendre les concepts de rémission spontanée et l'effet placebo,

 

 Rémission spontanée

La guérison qui fait suite à un traitement, que ce traitement soit prescrit par un médecin, par un charlatan ou qu'il soit un auto-traitement, peut laisser croire aux personnes que le traitement en est la cause. Comme le note l'historien médical James Harvey Young, Ph.D. :

"Le commun des mortels ne réalise pas habituellement que la plupart des malaises sont limités dans leur durée et s'améliorent spontanément quel que soit le traitement. Lorsqu'un symptôme disparait après avoir reçu une dose de remède, nous allons vraisemblablement donner le crédit au remède. Nous ne réalisons pas que nous serions devenus mieux même sans avoir rien pris, et probablement dans le même temps! Des milliers de personnes ont attribué leur guérison à des remèdes brevetés et les ont rendus très populaires par leurs  témoignages, plutôt que d'avoir alloué à l'organisme le temps nécessaire de récupérer....

Le guérisseur non-scientifique n'a pas besoin de suivre les règles de la médecine conventionnelle. Lorsque la science médicale est complexe, le charlatan la simplifie...Lorsque les malaises sont de durée limitée, le chalatan fait de la nature son allié secret." [1].

On dit souvent qu'un rhume traité va guérir en une semaine, alors que, s'il n'est pas traité, il dure sept jours. Même avec des maladies graves, il y a des hauts et des bas. L'arthrite rhumatoïde et la sclérose en plaques sont des exemples classiques. Même le cancer, occasionnellement, va disparaître de façon inexpliquée (bien que la plupart des témoignages pour des remèdes de cancer de charlatans sont basés sur un diagnostic original souvent erroné ou font suite à un traitement conventionnel efficace simultané).

Les victimes de charlatans ne sont pas les seules à être dupées par l'effet placebo, par des rémissions spontanées et par d'autres évènements coïncidents. Les remerciements et l'adulation provenant des gens qui croient qu'ils ont été aidés peuvent parfois même convaincre les charlatans que leurs traitements aient été efficaces.

 

L'effet placebo

Le pouvoir de la suggestion a été démontré par plusieurs investigateurs et dans un grand nombre de situations. Par exemple, dans une classe d'école, un professeur a aspergé de l'eau pure un peu partout dans la pièce et demanda aux élèves de lever la main dès qu'ils s'apercevaient d'une odeur. Soixante-treize pourcent ont senti une odeur qui n'existait pas.

Les personnes avec une personnalité dominante ou persuasive ont souvent un impact considérable sur d'autres personnes grâce à leur habilité à créer la confiance qui stimule la suggestibilité. Plusieurs personnes qui sont dupées par un charlatan disent à leur médecin, « Mais il m'a parlé, il m'a donné des explications; il était très gentil. »

Les gens qui sont susceptibles psychologiquement à la suggestion se sentent souvent mieux à cause des bons conseils ou du réconfort. Il y a plusieurs années, une hôtesse de l'air m'avait dit, « Je prends un comprimé de multivitamines que Consumer Reports avait étiqueté sans valeur. Mais ça ne fait rien. Je me sens plus heureuse. »

La crédibilité et le fait de prendre ses désirs pour de la réalité sont des caractéristiques humaines réelles. Les gens sont prêts à croire à tout n'importe où et n'importe quand. Même les gens ayant un sens scientifique peuvent réagir au pouvoir de la suggestion.

En médecine, on se réfère à l'effet de la suggestion en parlant de l'effet 'placebo'. Le mot placebo latin signifie, 'je vais plaire'. Un effet placebo est une réaction bénéfique à une substance, à l'utilisation d'un appareil ou à un traitement qui ne peut pas être attribué à une base pharmacologique ou à une autre action physique. Se sentir mieux dès que le médecin entre dans la pièce en est un exemple.

Un placebo peut être utilisé en médecine pour un patient dans le but de lui faire croire qu'on s'occupe de lui. En diminuant son anxiété, l'effet placebo peut soulager les symptômes causés par la tension de l'organisme (symptômes psychosomatiques). Dans certaines circonstances, un comprimé de lactose peut soulager non seulement l'anxiété du patient, mais aussi la douleur, les nausées, les vomissements, les palpitations, l'essoufflement, ou d'autres symptômes. Le patient s'attend à obtenir un soulagement lorsqu'il reçoit une 'médication' et parfois l'obtient par le seul fait de l'attendre..

Plusieurs études suggèrent que les placebos soulagent un grand nombre de symptômes. Dans bien des maladies, un tiers ou plus des patients vont être soulagés par un placebo. Le soulagement temporaire a été démontré, par exemple, dans l'arthrite, le rhume des foins, les céphalées, la toux, l'hypertension artérielle, la tension prémenstruelle, les ulcères peptiques, et même dans le cancer. L'aspect psychologique de plusieurs maladies peut aussi avantager le médecin. Un grand pourcentage de symptômes ont une composante psychologique ou ne sont pas reliés à un processus organique. Alors, le traitement offrant une certaine diminution de la tension peut aussi aider. Une oreille sympathique ou l'assurance qu'une pathologie sérieuse n'est pas impliquée peut avoir un effet thérapeutique. Barry Beyerstein, Ph. D., psychologue, a noté :

"La douleur est en partie une sensation.... et en partie une émotion.... Tout ce qui peut soulager l'anxiété, détourner l'attention, réduire l'excitation, produire un sentiment de contrôle, ou mener à .....une ré-interprétation des symptômes peut soulager la composante de l'angoisse de la douleur. Les cliniques de douleur aujourd'hui utilisent ces stratégies tous les jours. Les charlatans qui réussissent et les guérisseurs par la foi ont des personnalités particulièrement charismatiques qui les rendent habiletés à influencer les variables psychologiques qui peuvent moduler la douleur.... Mais on doit être prudent. On doit éviter qu'un soulagement des symptômes ne détourne les personnes des traitements prouvés efficaces ou ne les retardent trop longtemps alors qu'ils ne seraient plus efficaces". [2].

La confiance dans le traitement que nourissent le patient et le praticien rend l'effet placebo plus probable. Mais le pouvoir de la suggestion peut même transformer un croyant en un incrédule. Le seul prérequis pour l'effet placebo est le fait de prendre conscience qu'un geste ait été posé. Il n'est pas possible de prédire de façon la réaction du patient à un placebo à un moment particulier. Toutefois, une prédisposition psychologique à répondre positivement aux placebos existe à un certain degré chez tout le monde. Certaines personnes ont des bonnes chances de répondre aux placebos dans une grande variété de situations, tandis que chez d'autres, leurs chances sont moins bonnes. La majorité des réactions se situent quelque part entre les deux.

Un autre facteur qui peut faussement diriger les gens vers une affirmation sélective est la tendence de rechercher des réponses positives lorsque l'on s'attend à une amélioration. William T. Jarvis, ancien président du National Council Against Health Fraud a noté ce qui suit :

Un scénario culturellement significatif peut aussi produire un effet puissant, comme les guérisseurs par la foi le savent bien. Des tableaux efficaces peuvent être aussi différents que l'attraction d'un magasin d'herbes orientales aux Asiatiques, un ensemble de bric-à-brac de sorcellerie à un membre d'une tribu primitive, ou l'atmosphère d'une clinique moderne urbaine américaine. Les attentes sociales peuvent aussi jouer un rôle, comme il arrive dans des cultures stoïques où on enseigne aux gens comment tolérer la douleur et la souffrance sans se plaindre.

Un conditionnement opérant peut se produire, lorsque le comportement est récompensé. Alors, les personnes avec une histoire de réponses favorables au traitement seront plus susceptibles de bien réagir au processus du traitement [3].

 De plus, dit le docteur Jarvis :

Les personnes souffrant de symptômes chroniques sont souvent déprimées, et la dépression produit souvent des symptômes que le patient attribue à la maladie sous-jacente. Si les promesses du charlatan donnent de l'espoir au patient, les symptômes de dépression peuvent diminuer, conduisant le patient à conclure, au moins temporairement, que l'approche du charlatan a été efficace contre la maladie [4].

Les réponses au tableau de traitement peuvent aussi être négatives (« effets nocébos »). Dans une expérience, par exemple, certains sujets qui avaient été prévenus des effets secondaires d'un médicament ont reçu des injections de placebo à la place. Plusieurs d'entrer eux ont rapporté des étourdissements, des nausées, des vomissements et même d'une dépression psychologique. Une revue récente de 109 études cliniques à double insu a démontré que l'incidence totale d'effets secondaires chez des bénévoles en bonne santé suite aux injections de placebo était de 19% [15].

Les réponses aux placebos, comme une sensation d'une diminution de la douleur ou un regain d'énergie, n'affectent pas la progression de la maladie. Aussi, les réponses aux placebos peuvent masquer une maladie réelle, ce qui peut mener à retarder l'accès à un diagnostic ou traitement appropriés.

L'effet placebo n'est pas limité aux médicaments mais peut aussi survenir suite à des procédures de traitment [6]. Les appareils et techniques physiques ont souvent un impact psychologique considérable. Les chiropraticiens, les naturopathes, et plusieurs autres praticiens non-médicaux utilisent la chaleur, la lumière, la diathermie, l'hydrothérapie, la manipulation, le massage, et une variété d'appareils ou gadgets. Associée à tout effet physiologique, leur utilisation peut créer un impact psychologique qui peut être rehaussé par la relation patient-praticien. Evidemment, les appareils et les techniques utilisés par les praticiens scientifiques peuvent aussi avoir des effets placebos.

 

Considérations éthiques

Les médecins font face à plusieurs personnes qui se plaignent de fatigue ou d'autres symptômes vagues reliés à une tension nerveuse. Trop souvent, plutôt que de rechercher la cause du problème, les médecins leur prescrivent un tonique, des vitamines ou un autre genre de placebo.

Une récente étude a mis en doute l'opinion longtemps défendue que l'effet placebo est un facteur majeur dans les résultats d'essais cliniques. La plupart des études cliniques avec contrôle placebo comparent l'effet du médicament avec celui du placebo. Le design de l'étude ne peut pas distinguer un effet placebo de la progression naturelle de la maladie ou la régression de la normale (la tendance à des augmentations ou diminutions randomisées observées) , ou l'effet d'autres facteurs. Suite à l'analyse de 114 études randomisées qui avaient un groupe « non traité » en plus du groupe traité et du groupe placébo, les auteurs ont conclut : 

Un éditorial joint à cette recherche affirme que l'utilisation de placebos devrait être sérieusement limitée mais qu'elle était encore justifiée dans des situations électives où le soulagement de la douleur est le but recherché [8]. L'étude met aussi en doute la notion largement répandue suivant laquelle les « méthodes alternatives » puissent être efficaces en stimulant l'effet placebo.

Les charlatans qui exploitent l'effet placébo prétendent que (a) ils savent ce qu'ils font, (b) ils peuvent diagnostiquer le problème, et (c) leur traitement est efficace contre presque tout. Plusieurs de leurs patients jouent à l'équivalent de la roulette Russe. Les médecins conventionnels qui utilisent des vitamines comme placebos ne seraient pas aussi dangereux, mais ils encouragent les gens à utiliser couramment des produits dont ils n'ont pas besoin. Parce que la plupart des gens qui font usage des placebos n'en tirent aucun effet bénéfique, leur utilisation est une escroquerie financière.

 

 

Références

1.Young JH. Why quackery persists. In Barrett S, Jarvis WT, editors. The Health Robbers: A Close Look at Quackery in America. Amherst, N.Y., 1993, Prometheus Books.

2. Beyerstein BL. Testing claims of therapeutic efficacy. Rational Enquirer 7(4):1-2, 8, 1995.

3. Jarvis WT. Arthritis: Folk remedies and quackery. Nutrition Forum 7:1-3, 1990.

4. Jarvis WT. Personal communication to Dr. Stephen Barrett, Dec 18, 2001.

5. Rosensweig P and others. The placebo effect in healthy volunteers: Influence of experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clinical Pharmacology and Therapeutics 54:578-583, 1993.

6. Turner JA and others. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 271:1609-1614, 1994.

7. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. NEJM 344:1594-1602, 2001.

8. Bailar JC III. The powerful placebo and the Wizard of Oz. NEJM 344:1630-1632, 2001.

 

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Cet article a été affichée au site original le 18 déc. 2001. La traduction a été revisée et corrections apportées par M Georges André Tessier le 16 avril, 2004.