Les lombalgies aigues

 

Mark Rosenthal, M.D.

 

Le syndrôme des lombalgies (low back pain, ou LBP, ou douleur lombaire) est un problème médical majeur. A travers le monde, 60 à 80% de la population vont présenter des lombalgies à un moment donné durant leur vie et 2 à 5% en font régulièrement.

Aux Etats-Unis, la douleur lombaire tient la cinquième place des consultations médicales (données de 1990) et la cause la plus commune d'invalidité des gens de moins de 45 ans. Le coût total annuel aux Etats-Unis pour soins médicaux et pertes de productivité est près de 100 milliards. Cependant, seulement 10% des patients représentent 90% du coût. Alors son traitement et son impact sur la main d'oeuvre sont une source majeure d'épuisement de l'économie américaine. Notre approche envers cette condition doit être modifiée.

Avant de discuter du traitement d'une maladie, il est important de connaître son histoire naturelle -- qu'est-ce qui arrive si elle n'est pas traitée. L'histoire naturelle est le point sur lequel on doit mettre l'accent lorsque l'on propose des traitements. Pour qu'un traitement soit valide, il doit se traduire par une amélioration pour le patient plus rapidement et avec le moins possible d'effets secondaires que s'il était laissé sans traitement. Pour démontrer la validité, il est nécessaire de comparer des groupes de personnes qui sont traitées avec des groupes semblables qui ne sont pas traitées (groupes de contrôle) pour apprécier si l'eventualité du traitement s'avère meilleure que si la maladie était laissée évoluer naturellement.

Les lombalgies aigues sont définies comme une douleur qui est présente depuis trois mois ou moins. La liste des traitements pour elles est très longue. La plupart sont considérées efficaces dans 90% des cas. Toutefois, la plupart des patients avec lombalgies aigues deviennent mieux dans un mois, et 90% guérissent en dedans de trois mois. C'est pourquoi tellement de traitements pour la LBP semblent fonctionner si bien. Malgré que plusieurs puissent se présenter de façon scientifique et autoritaire, la plupart n'ont pas été prouvées efficaces.

Quand consulter un médecin

Il n'y a pas lieu de consulter un médecin pour tout malaise ou douleur légère; toutefois des probèmes significatifs ne devraient pas être négligés. Les conditions suivantes sont des raisons valables de consulter un médecin:

* Douleur présente depuis plus d'un mois sans amélioration et qui
survient au repos, ou qui semble s'aggraver.
* Le vieillissement, perte de poids non expliquée, ou histoire antérieure
de cancer.
* Usage de stéroïdes à long terme, qui peut affaiblir les os et augmenter la
susceptibilité aux fractures.
* Infection urinaire récente ou fièvre sans raison.
* Traumatisme pouvant causer des fractures, comme accident d'auto ou chute
importante.
* Chez les gens plus âgés, traumatisme même léger, surtout si la personne a
de l'ostéoporose.
* Faiblesse sévère ou engourdissement d'une jambe, de la région génitale ou
des fesses, ou modification urinaire ou des selles. Il s'agit possiblement
de signes d'atteinte des nerfs vertébraux.

Cas non compliqués

A moins de signes de fracture, d'infection, de tumeurs, ou de dérangements neurologiques, des radiographies de la colonne vertébrale, des scans CT, des MRI, ou EMG ne sont pas nécessaires. Ni des traitements sophistiqués ou dispendieux. Le rétablissement va survenir très bien sans eux.

Puisque la plupart des gens avec des lombalgies sans complications guérissent spontanément, est-ce que les traitements aident réellement? La réponse est oui. Des études scientifiques démontrent que les patients qui sont renseignés sur la condition et réassurés tendent à se sentir mieux plus rapidement et ont moins de malaises que les groupes contrôles. Les activités qui semblent augmenter la douleur sont à éviter, mais un peu de douleur à l'exercice est normal.

Les manipulations de la colonne vertébrale, faites durant le premier mois des symptômes peuvent diminuer l'intensité de la douleur et racourcir la durée de l'épisode. La manipulation est faite à l'aide de force appliquée manuellement à des points choisis de la colonne. Si la manipulation de donne pas de soulagement en 2 à 4 semaines, continuer la manipulation ne sera probablement pas bénéfique. Une fois la douleur calmée, la manipulation additionnelle n'est pas nécessaire et n'a pas de valeur préventive prouvée.

Quand il s'agit de symptômes sévères, une médication analgésique peut aider. La qualité du soulagement et la rapidité de retour aux activités normales sont semblables avec les narcotiques qu'avec les non-narcotiques. Cependant, les narcotiques ont des effets secondaires plus fréquemment ainsi que des complications. Alors, les narcotiques sont rarement de vigueur.

Dans les cas simples, la réassurance et des activités appropriées sont le meilleur traitement. Rappelez-vous que 90% de tous les patients dans cette catégorie se remettent même sans traitement. Après quelques jours de repos (en évitant de lever, transporter, ou se pencher), un programme d'exercices progressifs de renforcement isométrique, des exercices d'étendue de mobilité, d'étirement, et de conditionnement aérobique devraient être amorçés. Souvent, il est mieux d'obtenir des conseils d'un physiothérapeute. La chaleur, les ultrasons, le massage, la stimulation électrique, et la traction peuvent fournir quelques heures de soulagement, mais ils n'offrent aucun bénéfice à long terme et sont dispendieux. Dormir sur un matelas ferme est habituellement une bonne idée.

Cas compliqués

Si vous êtes dans le 10% de ceux qui ne sont pas améliorés malgré un programme d'exercice approprié, plusieurs options sont disponibles. La plupart des patients aimeraient éviter la chirurgie (avec raison.) Malheureusement, c'est souvent la meilleure option. Plusieurs traitements conservateurs (non-chirurgicaux) existent, mais la plupart du temps sont inefficaces. Pour les patients avec prépondérance de symptômes aux membres inférieurs, dont le MRI scan montre une hernie discale petite, un bloc épidural pourrait aider. Il s'agit d'une injection dans l'espace autour du nerf vertébral, d'un anesthésique local avec stéroïde pour diminuer l'inflammation. Des études scientifiques ont démontré que les blocs de facettes (anesthésique local injecté dans les petites articulations de la colonne dorsale), et les rhizotomies (l'insertion dans la colonne vertébrale d'une sonde qui coupe et détruit le nerf qui transmet la douleur) ne sont pas efficaces.

Si la douleur dans les jambes, l'engourdissement, la faiblesse, ou la perte du contrôle des sphinctères surviennent, un scan MRI devait être fait pour rechercher des signes d'atteinte des nerfs vertébraux. Cette procédure est sans douleur et ne consiste pas d'injections ou même de radiographies. Si le MRI révèle une hernie large (supérieure à 6 mm) la chirurgie pour enlever la partie du disque qui exerce une pression sur le nerf est le meilleur traitement, préférablement en dedans de 6 mois. L'exérèse à travers une petite incision cutanée (une discotomie ouverte) est encore la "règle d'or". Les nouvelles techniques de chirurgie au laser, microchirurgie, l'arthroscopie, et dissectomie percutanée (la succion du matériel discal à travers un tube inséré dans la peau) n'ont pas été démontrées supérieures à la discotomie ouverte, et leurs effets à long terme ne sont pas connus.

Parfois le MRI révèle une sténose de la colonne vertébrale. Cela est habituellement observé chez les gens plus âgés, et consiste en un rétrécissement de l'espace pour les nerfs. La cause est un élargissement des articulations et agrandissement des ligaments dues à des changements arthritiques. Les blocs épiduraux habituellement sont efficaces, mais seulement pour un court temps. Le seul traitement efficace pour cette condition est la laminectomie, une procédure chirurgicale qui consiste à amincir les parties des os et des ligaments qui sont épaissis, laissant plus d'espace pour les nerfs.

La douleur lombaire chronique est un problème plus complexe. Certains patients peuvent bénéficier d'une fusion de deux vertèbres. Toutefois, décider quel patient va bénéficier est extrèmement difficile et nécessite une investigation plus poussée et la prise de décision complexe.

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Le docteur Rosenthal, un aviseur de Quackwatch, est assistant professeur de chirurgie orthopédique à l'University of Maryland School of Medicine, à Baltimore, au Maryland.

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