Mauvaise administration de la psychothérapie

Stephen Barrett, M.D.

La psychotherapie peut être définie comme toute forme d'approche persuasive ou conversationnelle dans le but d'aider les patients. Malgré qu'il existe des centaines de techniques et écoles d'idées, la plupart ont un but commun, celui d'espérer comprendre le patient et l'aider à modifier ses habitudes émotionnelles et de son comportement. Malheureusement, le progrès explosif dans les neuro-sciences et la psychopharmacologie et l'augmentation dans les soins gérés ont été accompagnées par un accès diminué à des psychothérapeutes hautement qualifiés et une diminution sur l'aspect de la psychothérapie dans la formation en psychiâtrie.

Approaches thérapeutiques

Les traitements psychodynamiques sont basés sur la prémisse que les expériences d'enfance exercent une influence inconsciente qui forme activement les émotions et comportement actuels. En psychothérapie orientée analytiquement, aussi appelée thérapie exploratrice, les patients disent ce qui leur vient à l'idée (association libre) et sont aidés à comprendre leurs émotions, les mécanismes mentaux, et les relations avec les autres. Les idées de perspicacité sont utilisés pour aider les patients à développer des façons plus saines pour faire face à leurs émotions et les situations de tous les jours. Ce genre de thérapie consiste typiquement d'une ou deux séances de 50 minutes par semaine pour quelques mois (thérapie à court terme) ou années (thérapie à long terme). Elle est spécialement appropriée pour les gens qui communiquent bien et qui sont motivés à changer. La psychanalyse est une forme plus intense de thérapie psycho-dynamique durant laquelle l'association libre est faite avec le patient étendu sur un divan. Elle consiste en trois à cinq séances par semaine pendant plusieurs années. Peu de gens peuvent se permettre le coût élevé. La thérapie interpersonnelle vise les relations courantes dans le but d'aider les personnes avec des besoins et émotions non reconnus et améliorer leurs aptitudes interpersonnelles et leur communication. Utilisée surtout pour la dépression, elle consiste typiquement de 12 à 16 séances.

La thérapie de soutien est une approche conversationnelle dont le but est de maintenir ou de rétablir le fonctionnement d'une personne à son maximum. Les thérapeutes donnent des conseils et rassurent les patients, font des suggestions, et discutent des techniques alternatives de comportement et de solution des problèmes. Dépendant de la nature du problème, le traitement varie d'une seule séance, de quelques séances sur une période de semaines ou mois, à des soins sur plusieurs années.

La thérapie cognitive, qui typiquement consiste de 15 à 25 séances hebdomadaires, est faite dans le but de soulager les symptômes plutôt que de résoudre les conflits sous-jacents. Elle est employée comme traitement de la dépression, des désordres d'anxiété (principalement la panique et les phobies), le soin de la colère, les désordres de personnalité, et comme thérapie de problèmes matrimoniaux. Les tentatives thérapeutiques sont centrées sur la réduction des perceptions erronnées et des attitudes négatives. Cela est fait en identifiant comment le patient réagit devant les situations de la vie et aidant le patient à évaluer la validité de ces réactions. Par exemple, quelqu'un qui prétend que les mauvaises choses n'arrivent jamais à des bonnes personnes pourrait se sentir très indigne si confronté par un évènement adverse. Le thérapeute essait de modifier cette tendance en persuadant le patient que les évènements adverses surviennent pour plusieurs raisons, la plupart ayant rien à faire avec la valeur de la personne.

La thérapie de comportement (aussi appelé modification du comportement) vise à remplacer les mauvaises habitudes d'adaptation par des moyens plus sains de comportement. Le thérapeute en premier analyse les éléments du comportement qui causent la tension, limitent la satisfaction, et affectent les sections importantes de la vie du patient. Les techniques de traitement peuvent inclure: (1) la désensibilisation systémique (la maîtrise des craintes par exposition graduelle à des circonstances qui provoquent l'anxiété), (2) entraînement de la relaxation, (3) l'exposition (exposition graduelle à un object ou une situation craintive sans l'utilisation d'une technique de relaxation), (4) l'inondation (maintien de l'exposition à des situations craintives jusqu'à ce que l'anxiété disparaisse), (5) renforcement (reconnaissance d'un comportement plus mature), (6) modelage (l'imitation d'un comportement démontré par le thérapeute), (7) entraînement d'aptitudes sociales, (8) intention paradoxale (encouragement temporaire du comportement dont le patient désire cesser), et (9) thérapie adverse (association d'un stimulus désagréable avec comportement indésirable). La thérapie de comportement habituellement comporte moins de 25 séances.

Conseils simplistes

Une compréhension profonde de la dynamique d'un patient peut aider le thérapeute dans ses conseils bénéfiques. Mais parfois les thérapeutes donnent des conseils sans avoir considéré la complexité de la situation du patient. De telle action mal conçue peut être le résultat d'une formation inadéquate, technique thérapeutique déficiente, ou un problème émotionnel du thérapeute. Les cas groupés suivants illustrent bien ce point:

Un homme d'affaires de 60 ans s'est plaint d'insomnie et de dépression.
Il s'inquiétait de ses affaires ce qui le gardait éveillé. Le médecin lui
a conseillé de prendre des vacances "pour fuir tout ça pour éviter de
s'inquiéter." Il partit pour le bord de la mer mais ne pouvait pas se
décontracter. Il croyait que son entreprise souffrirait par son absence,
et à rien faire il s'inquiétait davantage.

Un jeune cadre de 35 ans a recherché un traitement pour maux de tête et ballonnement. Le médecin a fait son diagnostic correctement qu'ils'agissait de réactions due à la tension, qui était générée surtout au travail. Le patient croyait qu'on exigeait de lui plus que sa part mais craignait en parler. Le médecin l'a encouragé d'exprimer son mécontentement, mais ne lui a pas expliqué comment le faire d'une façon appropriée. Le patient "a engueulé" son supérieur et démissiona soudaiment- une décision qu'il a regrettée par la suite.

 
Un couple d'âge moyen qui ont consulté un conseiller ont passé les
deux premières séances à s'accuser pour toutes sortes de raisons.
Voyant que l'hostilité dans la relation, le conseiller les a avisé
de se divorcer. Un thérapeute plus qualifié aurait réalisé qu'ils
ne pouvaient pas demeurer ensemble pendant plusieurs années
sans avoir un élément positif dans leur relation. Le thérapeute
aurait du mettre fin à leur bagarre verbale, rechercher le côté
positif de leur relation, identifier les causes du conflit, et
essayer d'aider le couple à les résoudre.
 
 
Une ménagère de 30 ans a consulté pour essayer de comprendre
pourquoi elle devenait en colère avec des personnes importantes
dans sa vie, particulièrement son mari. Le thérapeute a encouragé
la discussion de son enfance, analysa les ressemblances entre
son mari et son père, et lui a dit: "Vous devenez en colère avec
votre mari quand il vous fait penser à votre père." Sentant que
cette information justifait son ressentiment, la patiente devenait
en colère davantage avec son mari, et leur relation s'est détériorée.
En réalité, la situation matrimoniale était plus complexe que ce
que le thérapeute croyait. Il aurait du tenter de préciser la part
de la patiente dans la friction matrimoniale et la conseiller
comment prendre des moyens plus efficaces de contrôler ses
émotions. Des séances conjointes avec son mari auraient aider
le thérapeute à mieux comprendre la situation.

Autres signes de mauvaise administration

La psychothérapie devrait non seulement aider les patients à résoudre des problèmes mais, dans la majorité des cas, devrait aussi aider à développer une indépendance du thérapeute. Comme les enfants doivent apprendre à faire face à des situations sans toujours courir à la mère, les patients doivent apprendre à combattre des sensations désagréables entre les séances sans recourir au thérapeute. Les thérapeutes qui permettent ou encouragent des appels téléphoniques fréquents encouragent la sur-dépendence. Les thérapeutes qui reçoivent de tels appels de beaucoup de patients ont probablement des problèmes sous-jacents eux-mêmes, comme un besoin neurotique d'avoir des gens qui dépendent continuellement sur eux, ce qui nuit à leur capacité de traiter des patients.

Un exemple plus subtile de ce problème est le thérapeute qui ne peut pas suivre un horaire. Les patients sont cédulés à des heures spécifiques, mais les séances tendent à être plus longues quand les patients ne sont pas contents ou semblent parler de choses qui seraient particulièrement significatives. Malgré une extension occasionnelle justifiable, la politique générale de ce genre encourage les patients de manipuler le thérapeute pour avoir plus d'attention. D'autres signes qu'un thérapeute traversant les bornes patient-thérapeute de façon inappropriée incluent:

Soyez méfiants des thérapeutes qui font la promotion de notions simplistes reliées aux causes des problèmes des patients. Certains thérapeutes, par exemple, concluent -- ne tenant pas compte des problèmes devant eux -- que la plupart de leurs patients souffrent de souvenirs refoulés d'abus sexuel ou souffrent de personalités multiples. Une autre notion simpliste est l'idée -- communément populaires dans les média -- que les traumatismes d'enfance soient des excuses pour un comportement anti-social.

Exploitation sexuelle

Le type de plus malin du comportement du thérapeute est probablement l'expoitation sexuelle. Malgré que ce n'est pas usuel pour le thérapeute et le patient d'avoir un sentiment ou attraction physique un pour l'autre, poursuivre cette voie n'est pas thérapeutique. Une histoire de cas type illustre ce qui peut arriver:

Une femme de 27 ans, non mariée, a commençé une thérapie pour
combattre la gêne, des sensations d'infériorité, et crainte de
relations sérieuses avec les hommes. Peu d'hommes semblaient
intéressés à elle, et elle avait peu de fréquentations. Comme la
thérapie progressait, elle développa un approchement intense
envers le thérapeute, basé surtout sur le fait qu'il était le premier
homme qui passait du temps avec elle d'une façon régulière.
A ce point, au lieu de l'aider comment apprendre à attirer des
hommes convenables, le thérapeute a suggéré que des relations
sexuelles avec lui l'aideraient à se sentir plus confortable avec
les hommes. Elle a consenti, espérant que le résultat serait le
mariage avec le thérapeute. Sa disillusin éventuelle était
une expérience désastreuse qui l'a mené au suicide.

Presque tous les psychiatres croient que le contact sexuel avec un(e) patient(e) est inapproprié et habituellement dommageable. Plusieurs états ont des lois interdissant tels contacts. Dans certains états il s'agit d'un offense criminelle, tandis que dans d'autres il est considéré de la mauvaise pratique professionnelle et peut mener à la révocation du permis de pratique. En 1990 un jury de Californie a accordé $1.5 million à une femme qui a dit qu'elle a été exploitée par un psychiatre qui l'a traitée. Le témoignage durant le procès indiquait qu'ils auraient commencé des fréquentations après près de deux ans de thérapie. La patiente a dit que malgré qu'elle était extrèmement heureuse au début de leur relation, elle est devenue très déprimée quand la relation s'est terminé. En 1993, les gouverneurs de l'American Psychiatric Association ont déclaré que "l'activité sexuelle avec un patient courant ou ancien est immoral." [1.3] Toutefois, des infractions de limite n'impliquent pas nécessairement du sexe [4-7].

Références

1.  The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Association, 2009.
2. Legal sanctions for mental health professional-patient sex. American Psychiatric Association, 1993

3.  Patient/therapist sexual contact. American Psychiatric Association fact sheet, 1995.
4. Sexual misconduct in the physician-patient relationship. Council of the College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia. December 2010. 

5. Spero and Associates Web site, accessed July 22, 2011.

6. Professional conduct: Sexual Impropriety. Royal College of Physicians Canada Web site, accessed Aug 8, 2000.

7. Procci WR. A cautionary tale about boundary violations in psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Focus 5:407-411, 2007.
 

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Des extraits de cet article ont paru dans Consumer Health: A Guide to Intelligent Decisions. De l'information additonnelle a été développée avec l'aide d'Eric Goranson, M.D. psychiâtre de Portland, Oregon.

Cet article a été revisé le 22 juillet, 2011. Traduction mise à jour le 10 janv. 2012.

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