La médecine alternative: une optique de santé publique

 

William T. Jarvis, Ph.D.

 

Un proverbe chinois dit que: "le début de la sagesse commence en appelant les choses par leur noms appropriés." Pour conclure que la médecine alternative est scientifique ou simplement "de l'huile de serpent,"(snake oil, ou remède de charlatan), on doit bien la définir. Le dictionnaire Webster définit "alternatif" comme "un choix entre deux ou plusieurs choses, dont seulement une peut être choisie." Suite à des expériences où des patients ont été détournés des thérapies conventionnelles efficaces, certains 'alternativistes' auraient adopté le qualificatif bénin "complémentaire," que Webster définit comme "servant à combler ou compléter" et "remplir mutuellement le besoin de chacun." La "médecine complémentaire" prétend fournir cela mais en réalité ne le fait pas.

Les soins de la santé modernes sont débordés d'alternatifs réels, pour lesquels des renseignements fiables sont disponibles en ce qui a trait à leur sécurité et efficacité.La "médecine alternative" est définie par ce qu'elle n'est pas. Ses méthodes ne font pas partie des soins de santé normaux. On a jamais démontré de preuve de leur sécurité ou efficacité. En plus, le raisonnement n'est pas plausible.

L'attitude officielle du U.S. Public Health Service

L'Office of Alternative Medicine (OAM) des National Institutes of Health (NIH) a défini les médecines alternatives comme:

Toute pratique médicale ou intervention qui (a) n'a pas suffisemment de
documentation aux Etats-Unis au sujet de la sécurité et efficacité dans
le traitement de maladies ou conditions spécifique; (b) n'est pas
habituellement enseignée dans les écoles médicales aux E-U; et, (c)
n'est pas couverte par les assureurs de soins de santé [1].

Malgré la publicité en faveur de la création de l'OAM, la position du NIH est exprimée en caractères gras dans la préface du livre Alternative Medicine; Expanding Medical Horizons:

Ce document ne reflète pas l'endossement de ces thérapies ou des
recommandations pour la recherche par le NIH, le U.S. Public Health
Service, ou le U.S. Department of Health and Human Services. Il
rapporte sur une série d'opinions exprimées par les participants
non-gouvernementaux des ateliers . . . .
 
Le NIH prévient les lecteurs de ne pas rechercher les thérapies
décrites dans ce document pour des problèmes de santé sérieux
sans avoir consulté un médecin licencié. Le NIH en plus prévient
que plusieurs des thérapies décrites n'ont pas été investiguées
scientifiquement pour prouver qu'elles sont sans dangers ou
efficaces; et plusieurs n'ont pas été approuvées par le U.S.
Food and Drug Administration [2]

Marcia Angell, MD, éditeur exécutif du New England Journal of Medicine, aurait dit que l'expression elle-même, "médecine alternative" est "Orwellian newspeak" (faisant allusion à George Orwell, auteur de "1984" un roman science-fiction, je présume) qui signifierait qu'elle donne l'impression faussement qu'elle serait une option viable. Elle considère l'expression un autre nom pour "l'huile de serpent" (remède de charlatan) [3]. Les experts de psychologie de déception parle de techniques de "tours de passe-passe" mentaux comme "doublespeak" ou paroles ambigües. William Lutz, éditeur du Quarterly Journal of Doublespeak, déclare:

Le 'doublespeak' est un langage qui prétend communiquer mais ne le fait pas,
donnant l'impression que ce qui est mauvais est bon, ce qui est révoltant semble
attrayant ou du moins tolérable. C'est un langage qui omet, déplace,
ou nie toute responsabilité, utilisant des mots ne donnant pas la
signification réelle ou désirée. A la base du 'doublespeak' est
l'incongruité entre ce qui est dit, ou sous-entendu, et ce qui est;
entre le mot et sa référence. Il pervertit la fonction essentielle
du langage, qui est la communication, dans le but de tromper,
contourner, détourner. Le doublespeak est l'utilisation
intentionnelle du langage comme arme ou outil . . . pour atteindre
les buts au prix des autres [4].

Intérêt de la part des médecins

Le rapport que les médecins seraient intéressés à la médecine alternative demande une interprétation prudente. Les médecins sont intéressés à prime abord dans ce qui intéresse leurs patients. Ils entendent parler de médecine alternative dans les médias, alors ils sont curieux. Les études courantes des attitudes médicales envers les méthodes "alternatives" démontrent une combinaison d'intérêt et d'ignorance. Aucune donnée suggère que les médecins perçoivent la médecine complémentaire comme utile et/ou efficace [5]. A moins d'être prédisposés à croire en une idéologie non-scientifique, plus les médecins se renseignent sur ces procédures, plus leur attitude s'avère négative.

La popularité chez les américains

Plusieurs rapports ont mal interprété et la nature de la médecine alternative et sa popularité. En 1953, Eisenberg et d'autres ont rapporté que 34% des américains utilisaient la médecine "non-conventionnelle" [6]. Ils n'ont pas utilisé le mot "alternative." Les auteurs ont en effet dit que "les thérapies non-conventionnelles sont généralement utilisées comme ajouts à la thérapie conventionnelle plutôt qu'un remplacement." Leur enquête a trouvé que 13% utilisaient des "techniques de relaxation" non spécifiées pour l'insomnie, les maux de tête, l'hypertension, des problèmes digestifs, l'anxiété, et la dépression; 10% ont subit des traitements "chiropratiques" pour des problèmes lombaires et l'arthrite; et 7% des "massages" pour des problèmes de dos, des entorses ou étirements. Ces trois catégories comptaient pour 30 des 34% d'utilisation, et seulement 36% des utilisateurs "voyaient un pratiquant," réduisant le pourcentage qui consultaient des pratiquants à 12%. Pour le reste, il s'agissait de programmes de perte de poids commerciaux (e.g. Weight Watchers, Jenny Craig, NutriSystem), de méthodes de cure de rajeunissement, et de groupes d'entre-aides (self-help groups) (e.g. Alcoholics Anonymous).

Ces données n'appuyaient pas les conclusions des auteurs que la fréquence d'appel à la médecine non-conventionnelle aux E-U était "beaucoup plus élevée que dans les rapports antérieurs." L'étude de point 1968 de la FDA [7] a démontré que 1% avaient rapporté "d'avoir consulté un naturopathe," mais la naturopathie n'a pas été mentionnée en 1990. L'acuponcture a été utilisée moins que 1%, ce qui était beaucoup moins que le 4% que Harris avait rapporté en 1987 [8]. La consultation d'homéopathes a été très peu faite dans les deux études -- 0.5% rapportaient "avoir consulté" un homéopathe en 1969, tandis que 0.32% en 1990. Seulement dans deux aspects y-a-t-il eu une augmentation significative: dans les remèdes au comptoir d'herbes médicinales et homéopathiques, les deux sont dus à du marketing aggressif devant le peu de règlementation de la part de la FDA. Un fabricant de produits homéopathiques important a noté que malgré que l'homéopathie a reçu beaucoup de publicité favorable et que la vente des remèdes homéopathiques a "beaucoup augmenté" sans que les consommateurs soient renseignés sur l'homéopathie, la vente aux médecins et consommateurs utilisant les remèdes plus traditionnels "n'a pas bougé" [9]

La plupart des gens qui crient en faveur de la médecine alternative ("utilisateurs traditionnels") constitue un petit segment de la population. On réfère souvent à ces individus qui "voient à leur santé," "se préoccupent de leur santé," "veulent être en bonne santé," et les "inquiets en bonne santé." Une enquête de 1 036 américains subventionnée par le Fetzer Institute et l'Institute for Noetic Sciences a divisé les gens en trois groupes: 47% des modernistes (la moyenne culturelle), 29% des traditionnalistes, et 24% des trans-modernistes (de culture créative). De ces derniers, 13% étaient étiquetés "verts," et 11% comme "gens du nouvel âge préoccupés par la vie innée" ("New Agers deeply committed to the inner life.") Cinquante deux pourcent des trans-modernistes ont rapporté avoir fait usage des soins de santé alternatifs dans la dernièr année [10]. Ce chiffre est beaucoup plus élevé que ce qui a été rapporté pour tout autre groupe.

Une enquête de 1996 des utilisateurs de suppléments d'herbes a trouvé que la grande partie de la hausse dans l'usage provenait de gens qui "les essayaient pour la première fois." Comparés aux "utilisateurs plus traditionnels," ceux qui les ont utilisé pour la première fois étaient:

Un analyste de marketing a déclaré que les promoteurs d'herbes "ne partaient pas sur un bon pied avec le consommateur." Le coût élevé des suppléments d'herbes est décourageant pour le consommateur, et celui moins au courant et nouvel utilisateur sceptique peut facilement être déçu si les résultats immédiats ne soient pas à la hauteur des prétentions et espoirs. L'analyste a recommandé aux promoteurs d'herbes "l'éducation" du consommateur [11]

Accès aux soins de santé alternatifs (Alt.-care) va probablement augmenter chez ceux qui "ne sont pas trop au courant" à cause de ce qui est commun, i.e. que ceux qui ont des problèmes de santé constants essaient n'importe quoi de nouveau (appelé "empiricisme flagrant") [7]. Ceci va probablement va être rehaussé pour les pratiques qui ne sont pas marquées comme charlatanesques. Les rapports des médias soulignant un intérêt de la part des médecins envers la médecine alternative est ce que la population voudrait comme endossement pour qu'elle fasse un essai de quelque chose de nouveau. Il semble aussi que la population ait des mauvaises impressions au sujet des soins de santé "alternatifs" (alt-care).

Mauvaises impressions courantes

En 1994, le compagnie d'assurance Washington and Alaska Blue-Cross (WABC) a mené une expérience dans laquelle 1 000 abonnés étaient inscrits sur une base premier-arrivé pour une couverture d'une durée d'un an pour soins de médecine alternative. Le programme AlternaPath a généré $170,000 et déboursé $650,000. Certains des surplus déboursés étaient dus à des abonnés qui se sont approvionné de suppléments en réserve. L'analyse des données a montré des différences entre les perceptions des consommateurs au sujet d'alt-care et ses réalités [12].

Fausse opinion #1: L'Alt-care pourrait économiser éventuellement parce qu'il souligne la prévention et le bien-être.

La réalité est que dans bien des cas, ajoutant l'alt-care a augmenté les coûts aux assurés sans avoir fourni de bénéfices évaluables. En 1983, Blue Cross of Arizona a été demandé par le gouvernement de couvrir la chiropratique basé sur la théorie que la compétition diminuerait les coûts de soins de santé. Une étude de 3 ans a démontré un résultat contraire. La moyenne des coûts chiropratique par cas était de $587, ce qui était 8% plus élevé que pour la chirurgie, et 352% plus élevée que pour les omnipracticiens. De 1984 à 1986, les réclamations chiropratiques ont augmenté plus rapidement que les coûts d'hôpitaux ou de médecins (70% versus 23% et 33%, respectivement). Pour 79 catégories de service, les DC (chiros) étaient les plus dispendieux dans 32. Parmi les diagnostics les plus communs pour lesquels les chiros facturent, la moyenne des charges était $370, versus $166 pour les DO (ostéopathes) et $112 pour les médecins. Malgré les coûts augmentés pour le système, il n'y avait pas de diminution dans les admissions dans les hôpitaux pour des conditions dans le domaine de la pratique chiropratique. Le volume de services chiropratiques a augmenté au point qu'au milieu de l'année 1986, il comptait pour plus que tous les médecins ayant traités des conditions reliées à la pratique de chiropratique [13]. Une comparaison entre les soins par les chiros et les soins données aux cliniques externes en Angleterre montrait que le coût des soins chiropratiques étaient plus élevé, malgré qu'ils étaient limités à 10 traitements [14]. CHAMPUS, le programme des forces armées pour les dépendents des militaires, a fait un projet de 18 mois pour déterminer le lien entre les coûts et l'efficacité des soins chiropratiques. Il a démontré que les soins chiropratiques étaient plus coûteux pour le système sans évidence d'amélioration de la santé de la population assurée [15].

Fausse opinion #2: Les préposés d'Alt-care voient le patient comme une personne complète.

En réalité, ils ont une vue étroite de la maladie et son traitement. Les acuponcteurs placent des aiguilles sur des points "imaginaires," les chiros sont obsédés par la manipulation de la colonne vertébrale qui selon les théories de la chiropratique est une quasi-panacée. Les naturopathes exagèrent sur la valeur des suppléments diététiques, les herbes médicinales, et tendent à se concentrer sur le colon. Les homéopathes sont supposés se préoccuper des plaintes émotionnelles, mais prescrivent des médications de la même manière que les médecins conventionnels. Les préposés à l'Alt-care tiennent à la satisfaction du patient plus que les médecins réguliers, mais ce n'est pas nécessairement vrai. Les colloques sur la gestion de la pratique enseignent aux chiros comment truquer leurs patients à accepter des traitements inutiles, comment les convaincre d'un régime à vie de soins "préventifs" inefficaces, et comment leur faire croire que les traitements de chiro "fontionnent." La déception de la part des patients a été décrite en détail par des sociologues qui travaillaient comme assistants de chiros [16].

Fausse opinion #3: Les préposés d'Alt- care passent plus de temps avec les patients.

En effet, certains pratiquants d'Alt-care passent beaucoup de temps avec les patients, mais d'autres non. Les homépathes classiques sont formés à passer 30-90 minutes avec les patients, et d'espacer le traitement sur des périodes plus longues, mais cela n'est pas efficace et probablement pas acceptable par les administrateurs de gestion des soins. La plupart des conférenciers aux colloques au sujet des moyens d'améliorer la pratique des chiros, soulignent les pratiques à volume élevé, et enseignent les chiros de former des assistants pour placer les patients en ligne pour que le "médecin" puisse passer d'un à l'autre pour "ajuster" leur colonne. Certains pratiquants à haut volume auraient rapporté "ajuster" plus de 300 patients par jour.

Fausse opinion #4: Les pratiquants d'Alt-care se penchent davantage sur la prévention.

En effet, les pratiquants d'Alt-care prétendent faire de la prévention dans leur pratique en prescrivant beaucoup de suppléments de valeur douteuse. Mais leurs méthodes de prévention sont aptes à être aussi non-prouvées que leurs procécures thérapeutiques. La réalité est que plusieurs pratiquants d'Alt-care attaquent les mesures préventives prouvées scientifiquement (e.g. l'immunisation, le traitement de l'eau au fluor, la pasteurisation, l'irradion des aliments). "Le détournement par un homéopathe" était la raison la plus courante du refus des parents de faire immuniser leurs enfants en Angleterre [17]. Seulement une minorité des chiros américains encourage l'immunisation [18]. Les naturopathes ont par tradition été contre les immunisations [19].

Fausse opinion #5: Les pratiquants d'Alt-care sont plus "naturels."

Ici encore, les gens semblent être confus par la sémantique. Le dictionnaire Webster définit "naturel" de bien des façons, incluant "étant d'accord avec ou déterminé par la nature," "non touché par les influences de la civilisation et la société," et "ayant la forme ou apparence trouvée dans la nature." Insérant des aiguilles dans la peau, avalant des concoctions homéopathiques préparées largement selon les principes d'Hahnemann, manipulant la colonne vertébrale, les irrigations coloniques, ou avalant des poignées de suppléments diététiques ne sont pas plus "naturels" que les procédures médicales. Dans le cas du traitement de l'eau au fluor, les préposés d'Alt-care ont été contre cette procédure qui tout simplement ajuste la concentration de fluor dans l'eau pour arriver à un niveau qui prévient la carie dentaire comme témoigné dans les régions où le fluor est présent naturellement. Les immunisations aussi mimiquent l'immunité acquise naturellement découverte par les pionniers de la médecine. Les diététiciens (diététiciennes) mettent l'importance sur les aliments plutôt que sur des pilules pour la bonne nutrition, mais les pratiquants d'Alt-care sont reconnus comme des ravitailleurs de suppléments diététiques. L'Alt-care peut paraître peu technique, mais n'est pas aussi naturel que la médecine basée sur la science.

Fausse opinion #6: L'Alt-care est plus "holistique."

L'acuponcture, la chiropraxie, l'homéopathie, la naturopathie, et certains types de masso-thérapie sont enracinés dans le vitalisme, la théorie que les activités biologiques sont sous la direction d'une force surnaturelle. Le surnaturalisme est l'opposé du naturalisme sur lequel la médecine appuyée par les preuves est basée. Malgré que la plupart des systèmes appelés 'alt-care' maintiennent être "holistiques," le vitalisme représente le dualisme, non pas l'holisme. Les vitalistes croient en une Force Vitale qui peut exister séparée de l'organisme. Les acuponcteurs appellent cette supposée force le "chi," les chiros l'appellent "l'innée," les homéopathes l'appellent "l'énergie vitale," et les naturopathes l'appellent "vix medicatrix naturae." Certains vitalistes même interprètent les hallucinations induites par les herbes comme des expériences "hors de l'organisme." Certains auraient dit que le fait qu'un patient ne réponde pas au traitement signifiait que "l'esprit a décidé qu'il était temps qu'il quittait l'organisme." La science moderne est vraiment holistique soulignant le fait que "l'intelligence ou l'esprit" est un cerveau fonctionnel qui n'est pas séparable de son anatomie, non une entité métaphysique.

Conclusions

Ayant recherché la fraude dans le domaine de la santé, l'information trompeuse, et le charlatanisme comme problèmes en santé publique depuis plus de 25 ans, je conclus que peu a changé autre une attention augmentée sur des pratiques non conformes et une révision du langage utilisé pour les décrire. L'Alt-med réussit parce que ses pratiquants:

Malgré que ces tactiques peuvent améliorer la satisfaction des patients, elles ne sont pas compatibles avec des programmes de soins gérés rigoureusement. Quiconque qui assure l'Alt-care doit considérer la nature de ces utilisateurs tenaces. Plusieurs sont des névrotiques de santé avec un appétit insatiable pour l'attention et la prise de pilules. L'Alt-care est attrayant pour certains assureurs parce qu'elle est moins techinique et les suppléments diététiques sont moins dispendieux que les médicaments. Le coût inférieur des méthodes moins techniques peut influencer les préposés à sous-traiter plutôt que le contraire, mais comme assuré, je n'aimerais pas que mes coûts soient gaspillés sur l'Alt-care. Les assureurs devraient offrir la couverture d'Alt-care comme options accessoires purement sur une base d'affaires.

Est-ce qu'on devrait évaluer les approches non-habituelles aux soins de santé et traitements? Certainement. Devrait-on abandonner la méthode scientifique pour permettre aux méthodes douteuses d'être en compétition ouvertement avec celles qui sont conformes aux normes scientifiques et morales de soins? Absolument pas. Le bien-être du patient est en jeu, et personne a le droit de renverser les soins de santé sérieux. Est-ce que certaines pratiques étiquetées "alternatives" seraient plus appropriées si appellées des thérapies "complémentaires" faisant partie de l'art de la médecine? Oui, mais cela demande une manipulation prudente pour éviter des effets secondaires indésirables chez les patients vulnérables émotionnellement.

Références

1. NIH Office of Alternative Medicine. General information flyer, 10/4/94.
2. Alternative Medicine; Expanding Medical Horizons: A Report to the
National Institutes of Health on Alternative Medical Systems and Practices
in the United States. Washington, DC: Supt. of Documents. (Prepared under
the auspices of the Workshop on Alternative Medicine, Chantilly, Virginia,
September 14-16, 1992.)
3. Kolata G. On the fringes of health care, untested therapies thrive. New
York Times, June 17, 1996, p.A-1.
4. Editor's Workshop, February, 1991, p.7.
5. Ernst E and others. Complementary medicine. What physicians think of it:
A meta-analysis. Archives of Internal Medicine 155:2405-2408, 1995.
6. Eisenberg D and others. The use of unconventional medicine in the United
States. New England Journal of Medicine 328:246-252, 1993.
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11. Wood L. Today's proactive consumer and herbal supplements. HerbalGram
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12. Blue Cross of Washington and Alaska; Focus Groups with AlternaPath
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Blue Cross/Blue Shield Experience, 1983-86. Arizona Blue Cross/Blue Shield,
Feb 1987.
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16. Cowie JB, Roebuck JB. Ethnography of a Chiropractic Clinic. Macmillan
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immunized: Extent and reasons. British Medical Journal 310:227, 1995.
18. Colley F, Haas M. Attitudes on immunization: A survey of American
chiropractors. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics
17:584-590, 1994.
19. Halper J, Berger LR, Naturopaths and childhood immunizations: Heterodoxy
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20. Neher A. The Psychology of Transcendence. Prentice-Hall, 1980, pp 51,
244.

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Le docteur Jarvis est professeur de Santé Publique et Médecine Préventive à l'Université Loma Linda, où il est chargé de cours sur les pratiques de santé controversées. Il est fondateur et directeur exécutif du National Council Against Health Fraud.

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